Maternal and fetal effects of using vasoactive drugs in management of hypotension following spinal anesthesia for cesarean section : a systematic review

Abstract

Background and objectives: Worldwide, it is estimated that about 20% of births are by cesarean section. In Chile, in 2022, a total of 99,775 cesarean sections were performed according to OECD figures. Spinal anesthesia is the technique of choice for this procedure, with maternal hypotension being the most frequently reported complication, which can result in adverse maternal-fetal events if not treated properly. Therefore, its prevention and management are of utmost importance. Methods: A systematic search was conducted in PubMed, Web of Science, Sciencie Direct and Scopus databases, including observational studies and clinical trials, covering from 2010 onwards, in which the use of norepinephrine, phenylephrine, ephedrine, epinephrine and metaraminol was compared, evaluating the hemodynamic behavior of pregnant women and the fetal safety profile as primary objective. The primary outcome measure was the effect of the different vasoactive drugs mentioned above on maternal hemodynamics, incidence of hypotension, maternal heart rate effect, umbilical artery pH and fetal APGAR. A meta-analysis was performed to compare the effect of phenylephrine and norepinephrine on maternal heart rate. Results: Thirty-six trials were included in the final analysis. The findings of this systematic review support the use of vasopressors as an effective and safe alternative to prevent hypotension during cesarean sections under spinal anesthesia. Norepinephrine compared to phenylephrine and ephedrine, offers greater hemodynamic stability, a lower incidence of bradycardia and therefore better preservation of cardiac output. Regarding neonatal safety, most studies showed normal umbilical pH values and Apgar scores among the different vasopressors. However, reports of an increased risk of neonatal acidosis were found in patients treated with ephedrine. Conclusions: Norepinephrine presents a favorable hemodynamic profile compared to phenylephrine, maintaining better cardiac output and a better fetal safety profile compared to ephedrine, making it a viable option for the management of hypotension secondary to neuraxial anesthesia in pregnant patients undergoing cesarean section.

Antecedentes y objetivos: A nivel mundial se estima que cerca del 20% de los nacimientos son mediante operación cesaárea, en Chile el año 2022 se realizaron un total de 99.775 cesáreas según cifras de la OCDE, la anestesia espinal es la técnica de elección para este procedimiento, siendo la hipotensión materna la complicación más frecuente reportada, pudiendo resultar en eventos adversos materno-fetales, si no se trata 897 Artículo Original Introducción En 2023, se registraron 132 millones de nacimientos a nivel mundial, según “Our World in Data”[1], de los cuales aproximadamente el 21% fueron por operación cesárea (OC) , equivalente a unos 27 millones de procedimientos, según la WHO[2]. En Chile, el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) reportó 189.303 nacimientos en 2022[3], con un total de 99.775 cesáreas según la OCDE durante ese año, que equivalen a mas del 51%[4]. Estas cifras contextualizan la magnitud e impacto de la cesárea en la atención obstétrica global y nacional. La anestesia espinal (AE) es la técnica anestesica de elección para dichas cirugías, y como todo procedimiento, no está exento de complicaciones, siendo la hipotensión materna el más frecuente observado en las pacientes sometidas a operación cesárea (OC), bajo esta modalidad anestésica, llegando a cifras entre 62,1% y 89,7% cuando no se utilizan medidas preventivas[5], dentro de su manejo destaca el uso de drogas vasoactivas, siendo la fenilefrina, un agonista alfa 1 puro, el utilizado como primera línea[6], reportándose la bradicardia materna y su consecuente efecto en el gasto cardíaco (GC) materno, como el efecto secundario más frecuente relacionado a su uso. Durante el embarazo, ocurren adaptaciones fisiológicas que preparan al organismo materno para sostener la gestación, como el aumento del gasto cardíaco (por mayor volumen sistólico y frecuencia cardíaca) y la disminución de las resistencias sistémicas, mediada por progesterona, estrógenos, óxido nítrico y la supresión del eje renina-angiotensina-aldosterona[7]. Estos cambios afectan significativamente la hemodinamia materna y persisten en el puerperio. La circulación uteroplacentaria, de bajas resistencias vasculares y sin autorregulación[8], depende completamente del estado hemodinámico materno, estableciendose una condición GC materno dependiente, una reduccion significativa de este, va a condicionar rapidamente la caida en el flujo placentario. Por ello, el uso de drogas vasoactivas es clave para mantener la estabilidad durante cesáreas programadas y urgentes bajo AE. En la practica clínica habitual, los vasopresores más frecuentemente utilizados, presentan agonismo por los receptores adrenergicos alfa y beta; como norepinefrina, epinefrina y actividad exclusiva alfa 1, como metanrinol y fenilefrina, siendo esta última droga, la más estudiada de ambos farmacos, todas han demostrado ser eficaces para mantener la estabilidad hemodinámica sin afectar negativamente el flujo uteroplacentario ni los desenlaces neonatales clínicos. Sin embargo, su uso en gestantes debe individualizarse, ya que cada vasoactivo posee caracteristicas propias que deben ser consideraradas al momento de su uso, ajustandose al perfil hemodinámico materno y los posibles efectos sobre el binomio materno-fetal. El objetivo de este estudio es analizar la evidencia disponible sobre el uso de vasopresores en operación cesárea, enfocándose en sus efectos hemodinámicos y en la seguridad materno-fetal. Esta revisión sistematica busca, ademas ofrecer una síntesis actualizada que oriente la práctica clínica y promueva futuras investigaciones en el área. Metodología Esta revisión sistemática siguió las directrices PRISMA. Se consultaron en las bases de datos: Scopus, Web of Science, Science Direct y PubMed, identificando estudios entre 2010 y 2025. La búsqueda, realizada entre el 2 de abril y el 6 de junio de 2025, utilizó términos sobre drogas vasoactivas en pacientes obstétricas para manejo de hipotensión post-anestesia espinal en cesárea (estrategia completa en Tabla 1). Criterios de inclusión y exclusión Se incluyeron estudios en inglés o español sobre embarazadas a término sometidas a OC y tratadas con vasopresores. Se aceptaron estudios observacionales, cuasiexperimentales y ensayos clínicos que reportaran parámetros hemodinamicos maternos como presión arterial, frecuencia cardíaca y gasto cardíaco, asimismo se considero resultados neonatales, como Apgar y pH de la arteria umbilical medidos con métodos no invasivos o análisis de muestras. Se excluyeron estudios piloto, revisiones, metaanálisis, reportes de casos y ensayos de fase 1. También, se excluyeron estudios que evaluaran el uso de drogas vasoactivas en poblaciones no gestantes o que no pudieran desagregar los datos adecuadamente, por lo que su prevención y manejo, es de suma importancia. Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos PubMed, Web of Science, Sciencie Direct y Scopus, incluyendo estudios observacionales y ensayos clínicos, abarcando desde el año 2010 en adelante, en donde se compararon el uso de norepinefrina, fenilefrina, efedrina, epinefrina y metaraminol, evaluando el comportamiento hemodinámico de las embarazadas y el perfil de seguridad fetal como objetivo primario, La medida de resultado primaria fue el efecto de las distintas drogas vasoactivas mencionadas sobre la hemodinamia materna, la incidencia de hipotensión, efecto sobre la frecuencia cardíaca materna, pH arteria umbilical y APGAR fetal. Se realizó un metaanálisis para comparar el efecto de la fenilefrina y la noradrenalina sobre la frecuencia cardíaca materna. Resultados: En el análisis final se incluyeron 36 ensayos. Los hallazgos de esta revisión sistemática respaldan el uso de vasopresores como una alternativa eficaz y segura para prevenir la hipotensión durante cesáreas bajo anestesia espinal. La norepinefrina en comparación con fenilefrina y efedrina, ofrece una mayor estabilidad hemodinámica, menor incidencia de bradicardia y, por tanto, una mejor preservación del gasto cardíaco. En relación a la seguridad neonatal, gran parte de los estudios evidenció valores normales de pH umbilical y puntuaciones de Apgar entre los distintos vasopresores. Sin embargo, se encontrarón reportes de mayor riesgo de acidosis neonatal en pacientes tratadas con efedrina. Conclusiones: La norepinefrina presenta un perfil hemodinámico favorable en comparación a la fenilefrina, manteniendo un mejor gasto cardíaco, y un mejor perfil de seguridad fetal en relación a la efedrina, pudiendo ser una opción viable para el manejo de la hipotensión secundaria a anestesia neuroaxial en paciente embarazada sometida a cesárea.